giovedì 17 gennaio 2008

L’edema polmonare acuto

È costituito dall’accumulo di liquido prima negli spazi interstiziali polmonari e poi negli alveoli stessi. Quando la causa dell’accumulo di liquido è l’insufficienza cardiaca e, in particolare, del ventricolo sinistro, lo si definisce edema polmonare cardiogeno.

Come abbiamo già visto nel capitolo dello scompenso cardiaco, di cui l’edema polmonare fa parte a pieno titolo, i meccanismi che causano l’edema polmonare sono raramente acuti, mentre tutto il processo si instaura gradualmente. Nelle prime fasi, l’accumulo di liquido nello spazio interstiziale viene drenato dal sistema linfatico, per cui la sintomatologia è minima. Quando l’accumulo di liquido nello spazio interstiziale supera le capacità del sistema linfatico di drenarlo, il liquido si accumula formando l’edema interstiziale. È in questo momento che i sintomi cardiologici e, in particolare, respiratori diventano sempre più importanti. Nella fase conclamata di edema polmonare, il liquido trasudato dallo spazio interstiziale invade anche gli alveoli e la sintomatologia diventa sempre più importante.

Quadro clinico
La diagnosi di edema polmonare acuto non è difficile e spesso può essere fatta solo clinicamente al letto del malato. Ben più difficile è, invece, l’individuazione degli stadi iniziali di scompenso, molto più facili da trattare e meno pericolosi per il paziente.
Caratteristicamente, i segni di scompenso compaiono nelle prime ore del mattino, la cosiddetta alba del cardiopatico (quando spesso il personale infermieristico e medico è più stanco per la lunga notte passata lavorando), spesso misinterpretata come agitazione psicomotoria.

Quando il sospetto di avere a che fare con un edema polmonare è molto forte, è buona cosa considerare quale possa essere la causa che lo ha scatenato, dato che spesso è necessaria la sua correzione per risolvere l’edema stesso. Di seguito troverete le cause più frequentemente associate all’edema polmonare:


Tachi-bradiaritmie
Infezioni (non solo polmonari, spesso anche solo urinarie)
Anemizzazioni
Gravidanza
Crisi tireotossiche
Crisi ipertensiva
Embolia polmonare (la vedremo in dettaglio anche perché i segni sono molto caratteristici e, sospettare una embolia polmonare in tempo, permette di inquadrare il paziente in modo diverso)
Endocarditi
Stress
Eccessivo uso di sale marino
Sospensione acuta della terapia dello scompenso cronico
Uso di farmaci contro-indicati

Una condizione particolare è il sovraccarico iatrogeno di acqua in pazienti cardiopatici. È il caso della improvvida supplementazione di liquidi o sangue e.v. in pazienti già cardiopatici. La somministrazione troppo rapida di grosse quantità di acqua o sangue nel paziente anziano deve essere assolutamente vietata proprio per il rischio di sviluppare un edema polmonare (significare fare in maniera molto più veloce, il meccanismo di risparmio di acqua nel circolo come quello ottenuto con l’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterode. L’accumulo di acqua porta ad un aumento del post-carico con tutto quello che consegue.

Il paziente si presenta ortopnoico e tachipnoico, con uso dei muscoli accessori respiratori (usa molto i muscoli addominali ed intercostali per cercare di respirare e di calmare la sua fame d’aria). È agitato ed ansioso, spesso senza riuscire a comunicare a chi lo soccorre, il motivo della sua ansia e per questo il quadro può essere misinterpretato come stato di agitazione psicomotoria. è presente sudorazione fredda con mucose spesso cianotiche.
L’auscultazione polmonare mostra rantoli a medie e grosse bolle che salgono verso gli apici polmonari, spesso udibili anche senza il fonendoscopio mimando il rumore di pentola che bolle. Molto spesso è presente una tosse stizzosa con emissione di materiale schiumoso rosato che altri non è che il liquido travasato negli alveoli che raggiunge le alte vie respiratorie.
Due parametri molto importanti sono 2 parametri che vanno sempre rilevati, ossia la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca.

Che cosa fare:
- Posizionamento del paziente in ortopnea ad esempio mettendolo seduto nel letto se non con le gambe penzoloni sul bordo
- se non lo ha già, il paziente va cateterizzato per poter avere una corretta monitorizzazione della diuresi
- posizionamento di almeno 2 accessi venosi
- effettuare ECG, Emogasanalisi, rx torace
- valutazione dei parametri biochimici per infarto miocardio (troponina)

Note minime di terapia:
- diuretici dell’ansa come la furosemide ev, in modo da poter aumentare la diuresi il più rapidamente possibile riducendo il precarico
- farmaci vasodilatatori come la nitroglicerina ev sempre per la riduzione del precarico
- morfina, il cui ruolo è duplice, sia quello di ridurre lo stato d’ansia del paziente che non fa altro che peggiorare il quadro cardiologico, sia di indurre vasodilatazione
Questo se la pressione arteriosa è sufficiente (PA sistolica > 100mmHg)

Quando ci si trova davanti ad un quadro di edema polmonare acuto con ipotensione arteriosa più o meno importante, il quadro è di gran lunga più pericoloso per la vita del paziente. In questo caso, se non si ha la possibilità di trasferire il paziente in un ambiente intensivo, è necessario da una parte aumentare la capacità contrattile cardiaca, ad esempio con dobutamina, per poi indurre la diuresi con furosemide. Il ricovero in un ambiente intenso permette di posizionare un catetere venoso centrale che misuri la pressione cardiaca con maggiore precisione nella terapia medica.

1 commento:

ETHEL AMPARO GARCIA YANAC ha detto...

eccellente, mi ha aiutato per capire lo stato di salute della mia mammà, il perché è stata trasferita in terapia intensiva. Grazie mille, Ethel.