domenica 20 gennaio 2008

Il dolore toracico (inserimento postumo)

Il dolore è un importante sintomo di allarme che, con le dovute eccezioni che possiamo fare nei confronti del paziente neoplastico, non deve essere subito sedato, ma analizzato. In particolare quando il dolore si localizza nell’area toracica dato che, per l’insieme ed il tipo di organi presenti, passa da manifestazione minima clinicamente insignificante a quadri di estrema pericolosità per la vita del paziente. Il rischio di scambiare un dolore non clinicamente rilevante al posto di un quadro di pericolo è molto alto e ne sono la riprova gli articoli di cronaca con la generica definizione di “mala sanità”.

La trattazione sistematica del dolore toracico, lungi dalla serie di variabili che verranno qui di seguito elencate, non richiede nella normale pratica clinica molto tempo, purchè tutto venga effettuato con metodo.

Quali sono i parametri che devo valutare quando vengo allertato su un paziente che riferisce dolore toracico?:

  1. anamnesi
  2. presentazione del paziente
  3. caratteristiche del dolore
  4. localizzazione ed irradiazione
  5. fattori scatenanti
  6. durata
  7. risoluzione

L’anamnesi

L’anamnesi è il primo passo per un corretto inquadramento del paziente, rappresenta un cardine fondamentale nella diagnostica spesso di valore maggiore rispetto alle tecniche strumentali e, contemporaneamente, ha una funzione terapeutica. Tuttavia, l’anamnesi risente molto della esperienza personale, in particolare nel saper intuire che tipo di paziente si ha davanti, ponendo le domande giuste ed ascoltando (ed osservando) le risposte del paziente. Un modo di porsi tranquillo e professionale da al paziente quel senso di fiducia necessario per vincere lo stato d’ansia reattivo alla malattia, confidando che una persona esperta si sta facendo carico della sua situazione.

Le notizie raccolte con l’anamnesi sono fondamentali per potersi districare, senza fare esami strumentali particolarmente complessi, nell’insieme di condizioni cliniche che si manifestano con il sintomo “dolore toracico”.

Tabella: Diagnosi Differenziale del dolore toracico

Cause cardiovascolari

Di natura ischemica

Aterosclerosi coronarica

Stenosi aortica

Miocardiopatia ipertrofica

Grave ipertensione sistemica

Insufficienza aortica

Grave anemia/ipossia

Di natura non ischemica

Dissecazione dell’aorta

Pericardite

Cause gastrointestinali

Reflusso GE

Spasmo esofageo diffuso

Rottura dell’esofago

Cause polmonari

Embolia polmonare

Pneumotorace

polmonite

Cause muscolari e scheletriche

costocondrite

Cause emotive e psichiatriche

Stati d’ansia

Depressione

Psicosi cardiaca

Vantaggio personale

Una prima informazione nell’anamnesi del paziente con dolore toracico è se il dolore è già noto al paziente, se è noto ma con intensità o caratteristiche diverse rispetto alle precedenti manifestazioni o se, in ultimo, è un evento del tutto nuovo. È necessario sapere se il paziente è già un cardiopatico noto oppure ha problemi vascolari quali, ad esempio, un aneurisma[FR1] dell’aorta toracica, se è iperteso o se è già stata posta diagnosi di reflusso gastro-esofageo[FR2] .

Se il paziente ha già una storia di cardiopatia, è probabile che abbia già presentato in passato lo stesso dolore toracico definito poi di origine cardiaca; in questo caso le opzioni possono essere:

  1. il dolore è sovrapponibile, per caratteristiche e modalità di insorgenza, ai precedenti eventi, ed in questo caso siamo davanti ad una cosiddetta “angina stabile” (vedi avanti per approfondimenti)
  2. il dolore è parzialmente sovrapponibile, diverso per intensità o modalità di insorgenza, ed in questo caso siamo davanti ad un evento diverso, come potrebbe essere quello infartuale, oppure si tratta di una angina instabile (vedi avanti per approfondimenti)

Non sempre la cardiopatia è già manifesta e nota, potrebbe essere misconosciuta. Il paziente che si presenta al letto con più cuscini per il riposo notturno, che ha presentato il dolore dopo essersi alzato per urinare (cosa che fa tutte le notti per più volte), che si risveglia con fame d’aria non appena

In caso di aneurisma della aorta toracica già diagnosticato, occorrerà approfondire le caratteristiche del dolore per escludere la presenza di una dissecazione dell’aorta.

Il quadro è reso ancora più difficile dalla presenza di una storia di reflusso gastro-esofageo che, essendo molto diffuso, molto spesso è presente anche in pazienti che hanno avuto dei dolori cardiaci. Lo stato di allarme del paziente porta molto spesso a cercare di escludere l’evento cardiaco anche in dolori che ricordano molto quello esofagei e, per ironia della sorte, rispondono bene al nitroderivato[FR3] , impedendo una diagnosi derivata dalla risposta o meno ai farmaci (ovviamente il dolore pericardio, pleurico o aortico non rispondono a questi farmaci). Il rischio è che si instauri la cosiddetta sindrome del “al lupo, al lupo” che, secondo la fiaba di Esopo, porta a molti controlli inutili e, magari, a sottovalutare l’unico evento importante.

L’eventuale presenza di un diabete nella storia anamnestica del paziente è di fondamentale importanza perché il dolore descritto dal paziente diabetico ha un peso diverso rispetto al paziente non diabetico. È nota la insorgenza di neuropatia periferica nei pazienti con diabete scompensato di lunga durata con il conseguente danneggiamento anche delle fibre nervose nocicettive[FR4] . Questi pazienti spesso presentano quadri di infarto del miocardio completamente silenti dal punto di vista clinico evidenziati con lo sviluppo di una complicanza oppure come reperto occasionale. In caso di dolore o fastidio toracico o precordiale di lieve intensità in un paziente diabetico, quindi, occorre comunque effettuare tutte le procedure per escludere una sofferenza miocardica.

Ancora, se il paziente è allettato con una associata vasculopatia o dopo un intervento chirurgico maggiore, senza che sia stata iniziata una terapia con anti-coagulanti, il dolore toracico deve farci venire in mente la possibilità di un evento embolico polmonare, in cui l’interessamento della pleura porta alla sintomatologia dolorosa toracica. Vedremo nei capitoli successivi quali siano i sintomi specifici che ci possono permettere di differenziare il dolore pleurico da altri dolori toracici.

Il dolore toracico già noto, non imputabile a visceri interni, è il dolore osteocondrale, superficiale, che il paziente presenta da molto tempo e che ha imparato a gestire.

I pochi minuti dedicati all’anamnesi, ci permetteranno anche di fare attenzione a come il paziente si presenta a chi lo interroga. La pratica clinica quotidiana ci insegna che molto spesso sono pazienti anziani che, accanto a problematiche organiche, possono presentare anche una demenza senile se non uno stato di agitazione indotto dal ricovero in ambiente ospedaliero. Non è riscontro infrequente l’essere allertati per un paziente definito come in agitazione psicomotoria, magari nelle prime ore del mattino, che invece presenta un quadro di dolore toracico viscerale che, non potendo essere espresso in maniera razionale e consueta, getta nel panico il paziente da cui la definizione di agitazione da demenza. È molto importante cercare i sintomi neurovegetativi, come la sudorazione algida, il pallore cutaneo, la tachicardia[FR5] e la tachipnea[FR6] , che richiamano l’attenzione su fenomeni organici. Segni indiretti sono le localizzazioni del dolore, per cui nessun paziente con demenza si porterà la mano aperta al petto cercando di rimuovere un qualcosa causa del dolore stesso.

Anche in questo caso, occorre tener conto sia delle psicosi strutturate, di difficilissima identificazione se non dopo ripetuti esami strumentali negativi e grande dispendio di risorse umane e materiali e la su citata sindrome del “al lupo al lupo”.

La tappa successiva, in questa giro ciclistico sulla metodologia dell’approccio al dolore toracico, è sicuramente la definizione delle caratteristiche del dolore toracico. Occorre premettere, anche per quanto detto sopra, che il dolore cardiaco può avere caratteristiche variabili. Viene più spesso riferito come crampiforme, trafittivo, come senso di peso o di oppressione retrosternale, come bruciore. Sebbene nessuna delle definizione suddette sia esclusiva, il dolore toracico viscerale è normalmente riferito come un dolore profondo, mentre il dolore riferito come superficiale è più tipico delle patologie che coinvolgono la articolazioni o i muscoli della gabbia toracica. Inoltre, il dolore puntorio, in particolare, come vedremo nel paragrafo successivo, se anche come sede è limitata e ben definita, è più tipico dei dolori osteocondrali.

Accanto alle caratteristiche del dolore, è necessario indagare la sede di insorgenza del dolor e la sua eventuale irradiazione. Possiamo distinguere i seguenti tipi:

  1. dolore a partenza dall’area retrosternale o precordiale (in genere indicato dal paziente con la mano a piatto sullo sterno, cosiddetto segno di Levine) irradiato a spalle, lato mediale del braccio sinistro, giugulo[FR7] o collo, mandibola, epigastrio. È il dolore tipico dell’angina[FR8] cardiaca o dell’infarto del miocardio(vedi sezioni successive)
  2. dolore a partenza retrosternale con irradiazione verso il collo o con un progressivo spostarsi verso il dorso in regione inter-scapolare (cosiddetta marcia del dolore). Se confermata anche dai rilievi clinici, è il dolore tipico della dissecazione dell’aorta toracica conseguente ad una ateromasia[FR9] o alla presenza di una dilatazione aneurismatica.
  3. sede condrale (laterosternale bilateralmente) superficiale a sede ben delimitata ed indicata come ben definita dal paziente. Se confermato da un accentuarsi con la digitopressione è il dolore tipico della parete toracica (muscoli o giunzioni osteo-condrali)
  4. Bruciore epigastrico o retrosternale che si irradia verso il collo. Nella maggioranza dei casi è ben conosciuto dal paziente ed è causato dal reflusso gastro-esofageo. Non è tuttavia dirimente e non esonera dalla necessità di controllo ECGrafico, soprattutto nei pazienti con storia di cardiopatia. Un aiuto potrebbe derivare dal far assumere al paziente un banale anti-acido (tipo maalox o simili), la regressione del dolore orienta maggiormente verso la diagnosi di reflusso acido. Occorre ricordare sempre la cosiddetta angina embricata, ossia il dolore cardiaco legato a stimolazione dolorosa dell’esofago da parte dell’acido.

La figura riproposta qui di fianco riassume quanto detto sopra e di seguito sul dolore toracico di origine cardiaca. Occorre notare l’età del paziente che, dopo il pasto e camminando al freddo con il carico di una valigia, viene colto da un dolore retrosternale esemplificato con la mano aperta posta sul petto.

Informazioni importanti possiamo trarle dalla individuazione dei fattori scatenanti o esacerbanti il dolore toracico. In particolare:

  1. il dolore toracico che esordisce dopo sforzo fisico, pasti abbondanti, freddo, assunzione di farmaci o in corso di episodi di tachicardia, è tipico dell’angina cardiaca. Generalmente, la cessazione del fattore scatenante (e quindi il riposo) porta alla risoluzione del dolore stesso
  2. se il dolore toracico, con le caratteristiche del dolore cardiaco, esordisce a riposo deve far sospettare l’infarto acuto del miocardio
  3. se il dolore è esacerbato dal movimento del busto o dagli atti respiratori e scompare rimanendo fermi o limitando le escursioni respiratorie, quindi con un respiro più superficiale, è più facile che sia di origine pleurica, comunque, della parete toracica
  4. il dolore che viene esacerbato dalla digitopressione, in genere sulla sede stessa del dolore, è più facilmente di origine osteo-condrale

Un’altra caratteristica importante del dolore è la sua durata. Semplificando possiamo dire che:

  1. un dolore della durata di pochi minuti (sino ad un massimo di 20) è indicativo di angina cardiaca
  2. un dolore di durata più lunga (20-30 minuti) è indicativo di infarto miocardico acuto
  3. un dolore periodico presente per più giorni la settimana e per più settimane è indicativo di dolore osteo-condrale o di reflusso gastro-esofageo
  4. un dolore improvviso che, crescendo, raggiunge rapidamente l’apice è tipico della dissecazione aortica

La risoluzione del dolore può darci, per via indiretta, ulteriori informazioni:

  1. la risoluzione con il riposo è tipica del dolore di origine cardiaca
  2. la risoluzione indotta da farmaci
    1. se vasodilatatori l’origine è cardiaca ma anche esofagea
    2. se antiacidi l’origine è esofagea
    3. se anti-dolorifici l’origine è della parete toracica o delle sierose

Flow chart sulla metodologia dell’approccio al dolore toracico retrosternale

Organigramma






















[FR1]Aneurisma= dilatazione sacciforme dell’arteria per sfiancamento o degenerazione della parete

[FR2]Aumentato reflusso di acido in esofago o prolungato suo ristagno, causa di sintomatologia dolorosa con o senza lesioni mucosali esofagee

[FR3]Nitroderivato= farmaco ad azione miorilassante sulla muscolatura liscia e quindi vasodilatante

[FR4]Nocicettive= recettori del dolore

[FR5]Tachicardia= aumento aspecifico della frequenza cardiaca

[FR6]Tachipnea= aumento aspecifico della frequenza respiratoria

[FR7]Giugulo= base del collo

[FR8]Angina= angor= dolore

[FR9]Ateromasia= formazione nella tunica interna della parete vasale di accumuli di colesterolo che possono rompersi verso il lume vasale

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