Angina cardiaca

Ma c’è una malattia del petto marcata da sintomi forti e peculiari, da considerare per il tipo di pericolo che ne deriva, e non estremamente rara, che merita di essere descritta più lungo. La sede di essa e la sensazione di strangolamento e ansia che ne deriva, la fa chiamare impropriamente angina pectoris.

Quelli che ne sono afflitti, sono colpiti mentre camminano (specialmente se salgono su una collina e subito dopo aver mangiato) con una sensazione di dolore più sgradevole nel petto, che sembra che debba estinguere la vita se dovesse aumentare o continuare; ma nel momento in cui questi si fermano, tutto questo fastidio svanisce. William Heberden 1768

Definizione: È un dolore toracico o un’oppressione di origine cardiaca che risulta da un temporaneo squilibrio fra la richiesta e l’apporto di ossigeno al miocardio.

Il ridotto apporto di ossigeno, alla base del processo patogenetico che porta alla sofferenza ischemica, può essere causato dal ridotto flusso ematico coronario che si instaura su coronarie indenni oppure danneggiate. Nel primo caso, la riduzione transitoria del flusso coronarico si presenta senza un aumento della richiesta di ossigeno. In questo caso si tratta di una forma particolare di angina detta variante o angina di Prinzmetal, nella quale c'è all'ECG un sopraslivellamento ST reversivibile da spasmo coronarico, ma non si rilevano gli squilibri enzimatici caratteristici. In questa situazione il rischio di infarto è accresciuto.

Nelle forme più frequenti, sono presenti delle lesioni della parete coronarica, evidenziabili mediante coronarografia, in grado di compromettere il flusso ematico, in particolare quando aumenta il fabbisogno del muscolo cardiaco.

È necessario ricordare, inoltre, che per la loro particolare posizione e per la particolarità dell’organo che irrorano, le coronarie, a differenza delle altre arterie, ricevono sangue durante la fase diastolica, ossia quando la chiusura della valvola aortica e la detensione delle pareti ventricolari permette il transito del sangue. In caso di tachicardia, anche come fisiologica risposta all’aumentato fabbisogno periferico, il tempo di diastole si riduce, per cui la compromissione del lume porta il sistema in area critica di ischemia.

Altre forme di angina sono l’angina pectoris stabile, condizione cronica in cui la frequenza, insorgenza ed intensità del dolore sono prevedibili; di fronte a un quadro meno prevedibile e crescente in termini di frequenza ed intensità del dolore si parla di angina instabile o "sindrome pre-infarto"; in particolare la prima insorgenza di angina in un individuo è sempre, per definizione, instabile (angor instabile primario).

Qui di seguito vengono riportate le caratteristiche cliniche dell’angina cardiaca, molte delle quali già discusse in precedenza.

Qualità del dolore

• Senso di oppressione toracica

• Bruciore

• Senso di strangolamento

• Qualità viscerale del dolore (profondo, gravoso, attanagliante)

• Aumento graduale dell’intensità seguito da una risoluzione altrettanto graduale

Localizzazione

• Regione retrosternale

• In un qualsiasi punto tra epigastrio e faringe (da qui il detto del “dolore intorno al diaframma, fagli l‘elettrocardiogramma)

• Occasionalmente limitato alla spalla e al braccio sinistro

• Raramente limitato al braccio destro

• Localizzato alla mandibola

• Parte inferiore del collo o tratto superiore del rachide toracico

• Regione interscapolare

Irradiazione

• Area mediale dell’arto superiore sinistro

• Spalla sinistra

• Mandibola

• Occasionalmente all’arto superiore destro

Durata

• Da 30 secondi a 30 minuti. Dolori di durata maggiore devono farci cambiare diagnosi oppure, peggio, far sospettare la presenza di un infarto del miocardio

Fattori precipitanti

• Attacco provocato da uno sforzo

• Ambiente freddo

• Camminare controvento

• Camminare dopo un pasto abbondante

• Tensione emotiva

• Paura, rabbia, stati d’ansia

• Rapporti sessuali

Risoluzione dopo nitroglicerina

• La risoluzione del dolore si verifica da 45 secondi a 10 minuti dopo la somministrazione di nitroglicerina. In caso di risoluzione successiva, non è causata dalla nitroglicerina ma ad un effetto placebo

Sintomi associati

• Respiro corto

• Vertigini, stordimento, sincope

• Palpitazioni

• debolezza

Esami strumentali: come già indicato sopra, il primo esame da fare, possibilmente durante il dolore, è l’elettrocardiogramma a 2 derivazioni. La documentazione ECGrafica è necessaria per identificare la sede dell’ischemia e, da qui, le coronarie coinvolte nel processo. In questo caso l’aspetto elettrocardiografico indicativo di sofferenza ischemica è costituito dal sovra o sotto-slivellamento del tratto ST o dalla inversione dell’onda T che si presenta profonda con la due branche simmetriche nel cosiddetto aspetto “a tenda”.

Il tracciato ECGrafico proposto qui di seguiti permette di vedere, nelle derivazioni precordiali V2, V3 e V4, il sopraslivellamento del tratto ST indicativo di una ischemia acuta anteriore (nel cerchio)

In caso di negatività dell’esame ECGrafico standard, si può ricorrere a vari test da stimolo sia ECGrafici (ECG sotto sforzo), sia con Risonanza magnetica sia con ecografia cardiaca. In tutti i casi si tratta di mettere sotto sforzo il cuore in modo da simulare le condizioni che, nelle precedenti occasioni, avevano scatenato il dolore.

Una volta confermata la presenza di una angina cardiaca, la coronarografia permette sia di localizzare la stenosi sia, se ve ne sono le condizioni, di procedere ad un intervento di disostruzione.

Qui a fianco, un esempio di coronarografia con l’evidenza di una stenosi della coronaria di destra